Inserimenti SERT

Dati SERT
Data: Retta a carico di * Seleziona
 
Sert di * Compila Telefono: Seleziona Fax:
 
Indirizzo: Città: Provincia:
 
Operatore di riferimento * Compila
Dati Paziente
Nome del Paziente * Compila Data di nascita * Compila
 
Sesso * Seleziona Figli * Seleziona
 
Stato civile: Con chi vive * Seleziona
 
Occupazione:
 
Anni dipendenza * Compila Sostanza * Seleziona
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Disturbi alimentari * Compila
 
Frequenza gruppi sul territorio * Seleziona
 
Attualmente beve * Seleziona Non beve da:
 
Procedimenti penali * Seleziona Causa procedimenti
 
Carcere * Seleziona
 
Ricoveri precedenti * Seleziona
 
Terapia farmacologica attuale:
Per la dipendenza *
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Psicofarmaci *  

 
 
 
 
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Eventuali disturbi di personalità:
 
Eventuale diagnosi psichiatrica:
 
Motivazione al trattamento:
 
Note:
 
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